agosto

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Editorial

Bienvenida la Medicina MolecularNo ha cambiado la medicina, sino que ha avanzado. Los métodos clínico-epidemiológicos  incluyen hoy y se benefician del conocimiento de las bases moleculares del proceso salud-enfermedad, tanto las variaciones individuales, como los caracteres compartidos por comunidades y poblaciones, que las hacen resistentes o vulnerables a una enfermedad. La estimación presintomática e, incluso, prenatal del riesgo de enfermar, el diagnóstico, el pronóstico, la elección del tratamiento más ajustado al paciente, las posibilidades de rehabilitación y reinserción social, la educación y promoción sanitarias son todos momentos del proceso de toma de decisiones, que el médico debe asumir en el nuevo escenario de una ciencia que ha logrado discernir las implicaciones de un número creciente de moléculas, sus variantes, sus formas mutadas y sus interacciones con otras moléculas y con factores ambientales. (1) ¿Cuán lejos está tal panorama de nuestra práctica clínica?
También en nuestros escenarios se hace medicina molecular. Así ha sido desde que en 1949 Pauling catalogara la primera enfermedad molecular: la anemia drepanocítica. (2) La más temprana acción de prevención, la vacunación, se realiza a diario en las áreas de salud e incluye preparados conformados por moléculas obtenidas por vía recombinante o síntesis química, como el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y el polisacárido de membrana del Haemophilus influenzae, respectivamente. (3) La pesquisa poblacional de cáncer de próstata, enfocado hacia los hombres mayores de 50 años o con síntomas sugestivos, se auxilia de la cuantificación en sangre del antígeno prostático específico. (4) El tratamiento del infarto agudo del miocardio, ahora la segunda causa de muerte en Cuba, incluye la trombolisis con estreptocinasa, otra biomolécula recombinante. (5) En desarrollo, en etapa de ensayos clínicos o ya como productos registrados algunas vacunas terapéuticas y anticuerpos monoclonales incrementarán las opciones de calidad de vida para pacientes cubanos afectados por tumores malignos, en quienes, además, la presencia o ausencia de un marcador puede definir el pronóstico. (6) La lista puede extenderse largamente con ejemplos que ya comienzan a ser habituales y otros que crecerán de manera sostenida en la atención que se brinda desde el nivel primario de salud.
Es hora, sin embargo, de pasar a la etapa 2.0, la vertiginosa caída de los costos de la secuenciación del genoma humano, que ya se estiman en US$ 500.00, (7) auguran una pronta introducción en las instituciones de salud, como ya se ha hecho aisladamente. (8) El mercado de las pruebas genéticas, tanto para secuencias aisladas como combinaciones de ellas y del genoma completo, está en plena expansión y desborda a los sistemas de salud al llegar hasta el autodiagnóstico; ello genera desafíos regulatorios y éticos que deben considerarse precozmente. Las influencias genéticas en el metabolismo y la eficacia de los medicamentos conforman un área en crecimiento que cambiará la manera de indicar las terapias, incluso con los fármacos genéricos tradicionales; (9) el panorama se complica más con el reciente hallazgo del papel de las bacterias intestinales en la reducción del efecto de la digoxina. (10) El número de medicinas de origen biológico en desarrollo para más de cien enfermedades en el presente año ronda los 900, contadas las vacunas. (11) Las terapias génicas, celulares y regenerativas pugnan por abrirse paso. Un simple cálculo matemático lleva a afirmar que la mayor parte de los profesionales de la salud de hoy estará aun ejerciendo, cuando estos y otros avances sean práctica rutinaria.
Se debe, a partir de tal escenario previsible y próximo, adaptar la formación médica de pregrado y posgrado, aún no configuradas para desempeñarse en un modelo de medicina que, además de su base molecular, será eminentemente preventiva y personalizada, entendido este último término no solamente desde la perspectiva individual, sino también desde el genofondo compartido por las comunidades. La redefinición de objetivos y habilidades, la modificación de los contenidos, la edición y adquisición de textos que dediquen protagonismo a lo molecular y, lo que puede ser inmediato, el uso intensivo de los crecientes recursos de información ya disponibles en Internet, en forma de bases de datos y repositorios, son acciones a implementar en un breve plazo. La competencia y el desempeño de mañana se construyen desde hoy. Los adelantos tecnológicos, por su parte, configuran estándares, a los cuales habrá que acomodarse.
La medicina molecular, hasta por su pretendida sinonimia con la personalización, tiene muchos puntos en común con la medicina social que se practica en Cuba. Cada individuo cuenta, sea sano o enfermo, más mientras mejor caracterizado. El enfoque de prevención de riesgos y la modulación de la interacción genoma-ambiente beneficiarán a sujetos y poblaciones. Bienvenida la medicina molecular, entremos de lleno en ella.
Orlando R. Serrano-Barrera
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Artículos originales

Martha Pequeño Rondón, Yodalis Cedeño Ramírez, Xiomara Bermúdez Pérez, Rigoberto Rodríguez Arévalo, Adolfo Alfredo Arzuaga Nuñez
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Conteo CD4+ y carga viral en la evolución clínica de pacientes con vih-sida en Las TunasLa comprensión de la inmunopatogénesis de la infección por vih-sida es un requisito para mejorar racionalmente los tratamientos disponibles y desarrollar inmunoterapias y vacunas. Se estudiaron 314 sujetos con diagnóstico confirmado de esta infección en la provincia de Las Tunas, en el periodo comprendido entre enero de 1986 hasta diciembre de 2011, según los criterios establecidos en el programa cubano para el control de la enfermedad. Se calcularon las frecuencias para las variables: sexo, municipio de residencia, estadio de la enfermedad, progresión clínica, enfermedades coexistentes, conteo de CD4, carga viral y protocolo de tratamiento. El sexo masculino predominó en la muestra de estudio (79,4%) y en los progresores rápidos (77,3%). El tiempo medio estimado de progresión a sida fue de 3,6 años. Los pacientes con más de diez años de infectados tuvieron niveles sanguíneos por encima de 500 células CD4+/µL. Los dos esquemas de tratamiento antirretroviral más empleados fueron Zidovudina – Lamivudina – Nevirapina y Estavudina - Lamivudina – Nevirapina, con cifras aceptables para las cifras de linfocitos T CD4+ y la viremia. Más de la cuarta parte de los portadores asintomáticos mantuvieron niveles de células T CD4+ en valores normales, proporción que se reduce a una quinta parte en los enfermos de sida. La muestra estudiada de sujetos infectados por el vih-sida de la provincia de Las Tunas tiene características similares a lo reportado para la epidemia en Cuba.
Jenny Hernández Betancourt, Orlando R. Serrano Barrera, Eduardo Reyes Leyet
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Rebeca Margarita Laird Pérez, Marlenis Ávila Vázquez, Rosita Menéndez Fernández, Isabel Morales Parada, Yaquelín Cosme Rojas
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Mailin Molina Leyva, Madelaine Ramírez Guerrero, Arlenis Ross Peña
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Arley Fajardo Ochoa, Mariela González Acosta, Ángel Gamboa Torres, Teresa Rodríguez Pérez, Sahily Rojas Pérez
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Yanelis Santos Díaz, Nixy Báez Hechavarría, Mirna León Acebo, Inés del Río Ventura, Elaine Padilla Rodríguez
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Rubiseida Almaguer Pérez, José Ramón Martínez Pérez, Aroldo Mojena Aguilera, Celia F González Utria, Nancy Ochoa Ramírez
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Presentaciones de casos

Eraclio Delgado Rifá, Héctor Díaz Carrillo, José Gabriel Garrido González
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Revisiones bibliográficas

Javier Caleb Rodríguez Suárez
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Guías de prácticas clínicas

Maikel Santos Medina, Yudelquis Ojeda Riquenes, Leticia Pardo Pérez, Zailit González Cruz, Raúl Celorrio Fernández
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