El pasado año trajo a la revista dos adiciones importantes en las políticas de sección: la obligatoriedad de suministrar el identificador personal ORCID de cada autor, e incluir la declaración de autoría al hacer los envíos. Introducidas como normas, los artículos publicados cumplieron las mismas. Sin embargo, hemos detectado que muchos autores no han comprendido realmente la esencia del ORCID; se han registrado para cumplir el requisito, pero su perfil está vacío o con escasa e imprecisa información. En esos casos, ¿cómo asociar entonces al investigador con las investigaciones que ha realizado? ¿cómo garantizar su identidad en el ámbito científico- investigativo? También resulta un verdadero problema la falta de precisión al facilitar los metadatos necesarios a incluir en el envío. Entonces ¿cómo poder registrar la producción científica individual e institucional? En el editorial se profundiza sobre ambos aspectos, inseparables: la identidad digital y el registro de la producción científica.

La reputación científica tiene una alta dependencia de la identidad digital. Se establece a partir del prestigio obtenido por la calidad e impacto de los resultados de investigación difundidos en internet. La identidad digital es una nueva dimensión de la calidad de la investigación. Se aborda el tema, describiendo elementos básicos que contribuyen a conformar la identidad digital del investigador. Se enfatiza en la importancia de la trayectoria investigativa como núcleo alrededor del cual se va formando la reputación científica.

Este número constituye una edición especial, de artículos elaborados a partir de los trabajos presentados en el marco del “II Taller Internacional: Filosofía, Arte y Ciencia. Una visión integrada del saber en la universidad del siglo XXI”, desarrollado en la Universidad de Ciencias Médicas de Las Tunas, Cuba, y convocado por la Universidad de Ciencias Médicas de Las Tunas y los proyectos de Filosofía, Arte y Medicina y Neuroartes de Las Tunas, Cuba, y auspiciado por la filial de la Oficina de Servicios Médicos Cubanos de Las Tunas, Capítulo Provincial de la Sociedad de Neurología y Neurocirugía de Cuba, Capítulo Provincial de la Sociedad Cubana de Educadores en Ciencias de la Salud, la Filial Fundación Nicolás Guillén, UNEAC de Las Tunas.

Se describen algunas de las tendencias actuales en las revistas científicas, con énfasis en las prioridades definidas en la red SciELO. Se analiza la necesidad de sumarse a este proceso de actualización, caracterizado por fomentar el incremento de la transparencia en las investigaciones científicas y el crecimiento de todo lo referente a la apertura de la ciencia.

Se enfatiza en la importancia de la formulación del problema científico como el primer paso para realizar una investigación que aporte resultados originales y genere nuevos conocimientos sobre el tema abordado. La formulación del problema científico es un proceso dependiente de la revisión de la literatura, donde se precisa citar obras anteriores que constituyan referentes para la investigación. La correcta identificación y definición del problema científico es una garantia hacia la originalidad en los resultados, un importante indicador de pertinencia de la investigación. Se vinculan estas ideas con el impacto académico que pueden alcanzar los resultados de la investigación, materializados en artículos originales publicados. Se reflexiona sobre indicadores bibliométricos de las publicaciones nacionales.

La publicación del primer número correspondiente al volumen 43, 2018, permite archivar otro año en la vida de la Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta, un año marcado por la celebración de su 20 cumpleaños, compartiendo ciencia, como anuncia el eslogan. Resulta momento adecuado para divulgar el listado de artículos destacados del pasado año.

A lo largo de la historia, se fue gestando la necesidad social de una especialidad para ocuparse de los problemas bucodentales de la población, así se fue formando la Estomatología. Los profesionales de esta especialidad, en general, dedican un día del año a conmemorar festivamente, enaltecer y confraternizar entre sus miembros. Para los que ejercen esta especialidad y pertenecen al área geográfica comprendida entre el Río Bravo y La Patagonia, se escogió el 3 de octubre como el Día de la Odontología Latinoamericana, ya que en esa fecha, en el año 1917 se celebró el primer Congreso Dental Americano en Santiago de Chile, donde quedó constituida la Federación Odontológica Latinoamericana.

El proceso de investigación científica nace a partir de la necesidad de resolver un déficit cognitivo existente en el objeto de estudio, transita por diferentes etapas, condicionadas por factores objetivos y subjetivos. En general, la investigación científica necesita: la determinación, formulación y planteamiento del problema científico, a partir de las ideas a investigar; fundamentación teórica y empírica del problema planteado; elaboración de la propuesta de solución parcial o total del referido problema; evaluación y/o validación de la propuesta de solución; elaboración de un informe con los resultados de la investigación y su divulgación, tradicionalmente en forma de artículos científicos. La planificación de la investigación es la fase más importante de la misma, pues constituye el momento para garantizar la calidad de los resultados que se esperan obtener.

La investigación es una función esencial de la salud pública, contribuye a mejorar la atención mediante la generación de conocimientos científicos, permite intervenir y evaluar dicha intervención. Por ello, constituye una prioridad del sistema de salud.

La forma de organización, desarrollo, seguimiento y control de la ciencia en nuestro país se basa en el Sistema de Programas y Proyectos. La Resolución 44 de 2012, emitida por el Citma, establece que este sistema constituye la forma organizativa fundamental para la planificación, financiamiento, ejecución, evaluación y control de estas actividades científicas, acorde a la necesidad de alcanzar la adecuada correspondencia con los lineamientos de la política económica y social para la actualización del modelo económico cubano.

Los Programas constituyen un conjunto de proyectos de investigación, desarrollo e innovación que se relacionan entre sí, con el objetivo de dar una respuesta integrada para la solución de un problema identificado en las prioridades nacionales establecidas, mediante la generación y aplicación del conocimiento científico y tecnológico necesario para ello. Estos se conforman cuando la solución de un problema requiere de más de un proyecto y se caracterizan por la integración de las entidades científicas, docentes y productivas que participan en su ejecución, por la interdisciplinariedad y multidisciplinariedad en la búsqueda y aplicación del conocimiento y por el impacto específico a alcanzar en un horizonte temporal definido.

A su vez, los Proyectos devienen como la célula básica para la organización, ejecución, financiamiento y control de las actividades y tareas de investigación científica, desarrollo tecnológico e innovación, dirigidas a materializar objetivos concretos, obtener resultados de impacto y contribuir a la solución de los problemas que determinaron su puesta en ejecución. Según su alcance y nivel de respuesta, los proyectos se clasifican en las categorías siguientes: Proyectos asociados a programas; Proyectos no asociados a programas; Proyectos institucionales y Proyectos empresariales.

Los Proyectos institucionalesresponden a demandas de investigación, desarrollo tecnológico e innovación, identificadas por las entidades no empresariales de cualquier actividad económica, dirigidos a la obtención de un nuevo conocimiento o la solución de un problema concreto. Son controlados por las propias entidades, que para ello se auxilian de los órganos y dispositivos de ciencia, tecnología e innovación que existan en las mismas, en base a lo establecido en el país. Esta metodología está basada en lo fundamental en el “Manual de procedimientos para la gestión de programas y proyectos” y en las diversas resoluciones emitidas por el MINSAP al respecto. El proyecto tiene que ser avalado por el Consejo Científico y el Comité de Ética para la Investigación, y finalmente aprobado en el Consejo de Dirección correspondiente. En el caso de que los proyectos respondan a alguna convocatoria nacional, después de cumplir los requisitos antes relacionados, se presenta a la Dirección de Ciencia y Técnica en la provincia (DirCyT), para la evaluación metodológica y el envío a la DirCyT del MINSAP. En el momento de elaboración de este editorial está vigente una convocatoria nacional, de la cual se incluyen a continuación algunos elementos informativos. Las DirCyT en cada provincia del país dirigen y asesoran metodológicamente en todo lo referente a esta convocatoria.

¿Qué es el Open Journal System (OJS)? Es un  software de código abierto.
¿Qué significa  “Código Abierto“?
El acceso abierto (en inglés, open access) es el acceso inmediato, sin requerimientos de registro, suscripción o pago, es decir sin restricciones, a material digital educativo, académico, científico o de cualquier otro tipo, principalmente artículos de investigación científica de revistas especializadas con peer review (revisión por pares).
Significa que cualquier usuario individual pueda leer, descargar, copiar, distribuir, imprimir, buscar o enlazar los textos completos de los artículos científicos, y usarlos con cualquier otro propósito legítimo, como hacer minería de datos de su contenido digital, sin otras barreras económicas, legales o técnicas que las que suponga Internet en sí misma. Es decir, es una manera gratuita y abierta de acceder a la literatura científica.
Para qué sirve?
Permite controlar todo el proceso de publicación:

- El envío de los manuscritos, por parte de los autores.
- Selección de los revisores, por parte de los editores.
- La revisión, por parte de los revisores primero y luego por los autores mismos.
- La corrección de estilos y de sintaxis.
- La diagramación/maquetación.
- La publicación misma del artículo.
- Lectura (con herramientas de lectura).
- Indexación en bases de datos y buscadores.

Características de OJS

- Se instala y se controla de manera local en un servidor Web propio.
- Los editores pueden configurar los requisitos, secciones, el proceso de revisión, etc.
- Todos los contenidos se envían y se gestionan online.
- Permite el envío por e-mail de los artículos y la inserción de comentarios por parte de los lectores.
- Cuenta con un módulo de suscripción, con la opción de pasar los artículos a libre acceso, pasado un tiempo.
- Cuenta con herramientas de lectura, basadas en la configuración proporcionada por el editor.
- Como parte del sistema, cuenta con la indexación de todo el contenido.
- Interfaz multilingüe (11 idiomas completos y otros 9 en progreso).
- Cuenta con documentación online (http://pkp.users.geeky.net) y un foro de soporte muy activo (http://pkp.sfu.ca/support/forum, en inglés).
- Permite la extensión de su funcionamiento a través de una arquitectura de plugins

Es común que los últimos días del año despierten todo tipo de análisis de lo ocurrido durante el mismo. Se reflexiona sobre lo vivido, en lo personal, lo profesional, en las muy variadas facetas que conforman la vida; se repasan los logros, percances, y surgen metas para el año que está por llegar. Con la publicación del número de diciembre, el equipo editorial de la revista de las ciencias médicas en Las Tunas quiere compartir una breve síntesis de lo ocurrido durante este año 2015.

La revista mantuvo su periodicidad mensual, con los doce números previstos. En total se publicaron 143 materiales de valor científico, para un promedio de 11,9 por número; de ellos, 127 correspondieron a modalidades que reflejan directamente los resultados de la labor investigadora de los autores, y el resto, 16, fueron editoriales y cartas al editor en su casi totalidad. Una descripción más detallada muestra que prevalecieron los artículos originales, 73 para el 57 %, seguidos de las presentaciones de casos, 32 para 25 %, las revisiones bibliográficas y comunicaciones breves fueron 11 en cada una de estas secciones, el 8,7 %. Estas cifras reflejan la prioridad que se da en cada número de la revista para que como mínimo la mitad de los materiales correspondan a la sección de artículos originales. Para el próximo año está declarada la intención de mantener una proporción de seis artículos originales y al menos tres presentaciones de casos por número, además, materiales de otras secciones como las revisiones bibliográficas u otras.

Más allá de las estadísticas de lo publicado, y sobre las que se prepara un artículo donde se analiza todo el proceso de recepción de envíos, revisión y publicación, han existido otros aspectos relevantes acontecidos este año. Se continuó trabajando intensamente en la revisión de todo el sistema de trabajo, para hacerlo consecuente con los requerimientos establecidos internacionalmente para las publicaciones científicas. En octubre, la revista pasó a ser hospedada en los servidores nacionales de infomed, permitiendo con ello estar visible desde internet. A partir de ese momento, y al unísono del proceso de migración, se iniciaron acciones en busca de incrementar los niveles de certificación e indexación de la revista. Los resultados han sido muy reconfortantes hasta la fecha. Actualmente, la revista está certificada: por el CITMA, con el sello de calidad "Medicina 21", como Web de interés sanitario (WIS) y por el Registro oficial "Open Archives Initiative". Está indexada en: Biblioteca virtual de salud (BVS), Registro nacional de publicaciones seriadas (RNPS), Catálogo colectivo de publicaciones seriadas de ciencias de la salud (SeCiMed), Índice de literatura científica y técnica en salud de América Latina y el Caribe (LILACS), Directorio del sistema regional de información en línea para revistas científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex), Red iberoamericana de innovación y conocimiento científico (RedIB) y reconocida por el Google académico.Aún quedan pendientes respuestas a otras solicitudes realizadas a evaluadores externos. En este sentido, para el próximo año se deben iniciar nuevas solicitudes que llevan la intención de continuar incrementando los niveles de visibilidad.

Todo este movimiento renovador ha tenido como centro a los autores y artículos publicados. Especial cuidado han merecido la utilización de los términos para la indexación de cada artículo y la uniformidad en la divulgación de los datos de los autores e instituciones. Las versiones finales de los artículos se ofrecen en los formatos pdf, en dos columnas, y html.

En 2016, la revista debe mantener la misma frecuencia de publicación, mensual. A las intenciones ya declaradas en líneas anteriores se debe sumar, fomentar entre los autores el empleo de ORCID, identificador de dieciséis dígitos, para garantizar la identidad única como investigador. Además, pretende incorporarse al empleo del DOI, identificador de objeto digital. Las metas declaradas se suman a la continua búsqueda de mejorar todo el proceso de recepción, revisión, publicación de artículos; así como, la continua y actualizada información a los visitantes del sitio sobre temas relacionados con las ciencias médicas.

Las publicaciones constituyen la forma en que los autores socializan los resultados obtenidos en el proceso de investigación científica que desarrollan. De los cursos básicos de metodología de la investigación es sabido que la investigación científica pretende resolver, total o parcialmente, un problema científico determinado, el cual puede definirse como una falta o vacío de conocimientos en la temática específica, objeto de la investigación. Delimitar el problema científico es sinónimo de establecer los límites entre lo conocido y lo desconocido; ello conlleva a la realización de una minuciosa revisión de la literatura sobre el tema que se investiga. Las preguntas e hipótesis que se elaboren serán consecuencias de la revisión bibliográfica que se realice, dependerán de los elementos teóricos y prácticos que fundamentan la existencia del problema y como este se refleja en la práctica. Así, una vez definida la hipótesis, se confecciona la metodología a utilizar para la obtención de los resultados, para lo cual nuevamente se recurre a la literatura en busca de los métodos, técnicas, procedimientos más adecuados. Todo el proceso de génesis de la investigación se caracteriza por una constante consulta de la literatura. Por ello, la argumentación adecuada de una investigación, su originalidad y aporte, dependerán en gran medida de las referencias bibliográficas que se utilicen y así quedará reflejado en el informe científico que se elabore. Reconocer la fuente de información de los antecesores en un trabajo no solo le da la impronta científica a la investigación, sino que garantiza el respeto a aspectos éticos, como el derecho de autor. Otros investigadores han abordado estos temas desde perspectivas diferentes, pero con opiniones similares. (1) No es posible confeccionar adecuadamente la introducción de un informe de investigación, proyecto, artículo, si en la argumentación del problema no se hacen las citas bibliográficas necesarias y con la actualidad que validen su pertinencia. Igualmente, tampoco es posible elaborar el diseño metodológico sin el adecuado soporte bibliográfico.

La presentación de los resultados generados en la investigación suele venir acompañada de la comparación con otros estudios y el análisis crítico de los mismos, otro momento totalmente dependiente de las referencias bibliográficas. En resumen, desde la génesis de la investigación, hasta la divulgación de los resultados, es imprescindible la relación con la literatura sobre el tema. Por todo ello, el impacto de la ciencia que se crea en la investigación científica estará estrechamente relacionado con las referencias que se empleen en su creación y que deben quedar adecuadamente reflejadas en las citas bibliográficas.

Es conocido, que en la actualidad abundan los recursos de información disponibles para todos en general, y para los investigadores en particular. En la mayor parte de las ocasiones estos recursos están relacionados con diversas aplicaciones derivadas de los adelantos en las llamadas tecnologías de la información. En este contexto los autores tienen mucha variedad de fuentes de información, pero ¿cuáles elegir?. En el medio académico existe consenso de que los artículos publicados en revistas científicas seriadas, que poseen un equipo editorial y con sistema de revisión por pares, constituyen las mejores fuentes de información; son dinámicas en la divulgación de los resultados científicos y estos son valorados previamente por expertos en la materia. Es creciente el número de revistas, que dejan explícito en sus normas para los autores que un por ciento mayoritario de las referencias bibliográficas provengan de artículos en revistas científicas seriadas; además de los criterios de actualización, con tendencia a fijarse como válida para la literatura de los últimos tres años. Otras fuentes de información, como libros o portales en la red de compañías y organizaciones de diferentes tipos, deben ser analizadas de forma individual.

Buena parte de este trabajo de selección de las fuentes de información es realizado de forma minuciosa por las bases de datos especializadas, como Medline, PubMed, Scopus, SciELO, por solo mencionar unos pocos ejemplos, que a su vez suelen ser incluidas por otros proveedores de servicios de acceso a la información científica, como Ebsco. En Cuba, la red Infomed aglutina una amplia gama de recursos informativos, puesto a disposición de todas las instituciones y los profesionales de la salud. Están creadas las condiciones para el acceso a la literatura científica especializada. Pero no solo basta con ello, para estas condiciones se precisa de un profesional con una preparación básica en la gestión de la información científica. En este sentido se implementó a nivel nacional un proyecto de “Alfabetización informacional” (ALFIN), para lograr formar en los profesionales las habilidades que les permitan saber cuándo, por qué y dónde encontrar información científica, cómo evaluarla, utilizarla y divulgarla. El Centro Virtual para el Aprendizaje y la Investigación en Salud, de la provincia de Holguín, (2) constituye todo un referente de esta temática en el país, donde los lectores/autores pueden acceder a numerosos recursos formativos para el empleo adecuado de las infotecnologías en salud.

Son muchos los argumentos que dejan claro como el origen y la actualidad de las referencias bibliográficas constituyen un elemento muy importante, al evaluar un informe de investigación, proyecto, artículo o publicación científica en general, un indicador de calidad. En contraste con ello, entre las causas más comunes de rechazo de los artículos, que son enviados a esta revista para su posible publicación, está el no cumplimiento por parte de los autores de las normas establecidas para las referencias bibliográficas y otras como: falta de pertinencia de la investigación, errores metodológicos en el diseño, falta de análisis y discusión de los resultados presentados, todos ellos evitables, si se realiza una profunda revisión y adecuado empleo de las referencias bibliográficas.

Por razones de espacio, en este editorial no se abordan otros aspectos relacionados con el tema, como la forma de presentación de las referencias bibliográficas, que para las revistas biomédicas y de ciencias de la salud queda definida en el conocido como estilo Vancouver, pero estos aspectos están ampliamente divulgados en la literatura. Puede conocer más de ello consultando los diferentes aspectos que se incluyen en el apartado de Acerca de esta revista y los vínculos, a los cuales se hace referencia allí.

La evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico es uno de los eslabones fundamentales de la actividad clínica diaria; puede considerarse como la fase en que la búsqueda y el hallazgo de información, relacionada con el paciente y su entorno, forman un fuerte pilar sobre el cual se sustenta gran parte del perioperatorio. Del análisis y la interpretación que de ella se obtengan, se trazarán las pautas para obtener buenos resultados, orientados a disminuir la morbimortalidad perioperatoria. Su objetivo fundamental es valorar el estado físico del paciente, prever en lo posible los  riesgos y señalar el plan estratégico a seguir y la técnica anestésica, para brindarle una mayor protección y seguridad.1
La catarata es una de las enfermedades más frecuentes en la especialidad de Oftalmología y una importante causa de deterioro visual en el mundo, por lo que no es raro que los médicos de diversas épocas le hayan dedicado su atención. Su historia se remonta a 4000 años de antigüedad; no se perfeccionó hasta el siglo XIX y es en 1949, en Londres, cuando Harold Ridley colocó el primer lente intraocular de la historia. Caracterizada por la opacificación del cristalino del ojo, lo cual ocasiona pérdida de la visión; la variedad clínica más frecuente es la senil.2
Actualmente la cirugía de catarata es la más común y exitosa de todas las operaciones en medicina, altamente efectiva, pues devuelve al paciente una visión prácticamente normal, a un costo relativamente bajo, con tasas de mortalidad muy bajas. Es ambulatoria y con anestesia local.
Muchos se preguntan para qué un chequeo preoperatorio si la intervención es con anestesia tópica. Efectivamente, la mayoría se realiza bajo anestesia local, más frecuentemente con gotas y en forma ambulatoria, lo cual no evita la necesidad de evaluar al paciente de modo preoperatorio. Además, en la operación siempre debe haber un anestesista ya que, si bien el oftalmólogo y el ayudante prestan atención a la cirugía del ojo, el anestesiólogo será el encargado de controlar los parámetros generales: corazón, respiración y ansiedad.3.
Los objetivos de la valoración incluyen:1

• Realizar una historia clínica detallada.
• Obtener el consentimiento informado.
• Cumplir el protocolo de anestesia, con un interrogatorio adecuado por aparatos, buscar síntomas que sugieran alteración de algún sistema, establecer una relación médico-paciente donde la comunicación es la base del éxito de la intervención, brindar confianza y calmar la ansiedad ante lo desconocido.
• Realizar un examen físico minucioso, con énfasis en los aparatos cardiovascular y respiratorio.
• Indicar complementarios.
• Evaluar psicológicamente al paciente.
• Estratificar los riesgos anestésico y quirúrgico.

Toda valoración va encaminada a conocer el estado funcional de los principales sistemas del organismo, así como los estados de compensación y reacción del mismo frente a la acción de los anestésicos y la cirugía.
La hipertensión arterial sigue siendo la primera causa de aplazamiento y suspensión de esta cirugía. Se cuentan también las taquicardias y arritmias del tipo fibrilación auricular con respuesta ventricular acelerada, esta última muy temida por producir una hemorragia expulsiva. Además, la diabetes mellitus descompensada, la sepsis oral y cualquier proceso respiratorio agudo alto o bajo contraindican esta cirugía. Existen muchos factores preoperatorios que pueden aumentar el riesgo de complicaciones, tales como los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes, el alcohol y el tabaco; se debe indicar antibióticos profilácticos a aquellos pacientes con valvulopatías y marcapasos.
Los beneficios de la valoración preanestésica comprenden brindar confianza y seguridad, estudiar a los pacientes antes de la cirugía, prepararlos para el acto quirúrgico, tratar las enfermedades coexistentes, prevenir las posibles complicaciones, valorar los riesgos anestésico y quirúrgico, y obtener el consentimiento informado.1,3
La valoración preoperatoria del paciente quirúrgico es el manejo integral y de preparación a que es sometido un paciente previo a una cirugía, es un evento multidisciplinario en el cual deben de intervenir anestesiólogos, oftalmólogos y otros especialistas, según las enfermedades asociadas. Si en ella se evidencia alguna condición médica que pudiera aumentar el riesgo quirúrgico, se advierte al paciente, al médico tratante y se puede recomendar aplazar la cirugía electiva; se debe explicar al paciente que no es entorpecerle sus planes quirúrgicos, la idea es solventar la situación que atenta contra su seguridad preoperatoria y garantizar que la cirugía transcurra en las mejores condiciones posibles y sin ningún tropiezo.
Esa es precisamente la razón de la valoración clínica preoperatoria que se le realiza al paciente, donde se trazan estrategias de trabajo al establecer una balanza entre riesgo y beneficio y que el proceder elegido, la cirugía, aporte al paciente mejoría, incluyendo calidad y expectativa de vida.

Los errores innatos del metabolismo (EIM), o enfermedades metabólicas congénitas, pueden servir como un referente para señalar la importancia de unir, de utilizar como un todo, el método clínico y los avances tecnológicos. Los EIM se definen como trastornos bioquímicos en la estructura y/o función de proteínas, originados de forma genética, por mutaciones a nivel del ADN. Con mucha frecuencia son monogénicas y de herencia autosómica recesiva. Se calcula que existen más de 700 EIM. A pesar de tratarse de enfermedades genéticas, sólo un número limitado se manifiesta en el recién nacido o en la primera infancia, algunos autores señalan que menos del 50 %. En ocasiones no se hacen patentes hasta la edad adulta. El diagnóstico preciso de los errores innatos del metabolismo en edades tempranas de la vida es esencial para el éxito de los tratamientos, en los casos posibles; así como, para la buena atención médica y psicosocial de los pacientes y familiares. Además, es una premisa para el adecuado asesoramiento genético. (1)

En el país, gracias al mejoramiento tecnológico que progresivamente se va alcanzando, están establecidos programas de seguimiento genético del embarazo, lo que constituye una fortaleza para el diagnóstico de los EIM. Sin embargo, las propias características de estas enfermedades hacen que en muchas ocasiones no sea posible su detección temprana.

Los EIM constituyen causa de muertes prematuras, severos trastornos neurológicos, retraso mental y, en general, una mala calidad de vida. El análisis bioquímico constituye la base del diagnóstico de estas enfermedades, pero el punto de partida debe estar en la hipótesis diagnóstica, formulada sobre la base de los signos y síntomas clínicos de alarma, que luego deben ser evaluados genéticamente. En resumen, se trata de aplicar adecuadamente el método clínico. Es preciso, y como parte del método clínico, validar la información que se va obteniendo por los medios y pruebas de laboratorio más precisas, campo en el que el desarrollo tecnológico actual muestra considerables avances. La colaboración interdisciplinaria, entre pediatras, genetistas, endocrinólogos, bioquímicos y otros, debe estar siempre presente. En la literatura científica existen numerosos ejemplos de éxitos en el diagnóstico de EIM, y hasta propuestas de algoritmos de cómo proceder para ello. (1, 2)

Estas enfermedades se pueden clasificar en tres grandes grupos, de acuerdo a su fisiología y función afectada. En esta clasificación, el grupo I involucra la síntesis y depósito de moléculas complejas; el grupo II, alteraciones que provocan intoxicación aguda y progresiva; y el grupo III, defectos en la síntesis y/o utilización de energía. La propia clasificación deja claro que existirán signos y síntomas clínicos de alarma, que podrán ser utilizados en el diagnóstico clínico. (3)

Ejemplo de lo antes señalado puede ser el diagnóstico de los EIM de las purinas. Se han descrito 27 defectos en el metabolismo de las purinas y pirimidinas, con una gran variedad de sintomatologías, que van, desde inmunodeficiencias, hasta trastornos neurológicos, anemia, retraso del crecimiento, artritis, e incluso, cáncer. El ácido úrico es el producto final en el metabolismo de las purinas. Las concentraciones de ácido úrico en el plasma y la orina, fuera de los intervalos de referencia, pueden orientar hacia defectos en el metabolismo purínico. La pesquisa de perfiles anormales para las purinas debe realizarse en cada individuo que presente: problema renal de origen desconocido, retardo mental con manifestaciones neurológicas, retardo del crecimiento, infecciones recurrentes, automutilación, inmunodeficiencias de origen desconocido, anemia hemolítica inexplicable, artritis gotosa, reacciones adversas a fármacos análogos de las purinas y factores de riesgo de historia familiar y consanguinidad. Si los niveles del ácido úrico son elevados, se debe descartar si hay un problema renal o verificar si se está produciendo la destrucción masiva de tejidos en el cuerpo. También es preciso conocer las características de la dieta del paciente; los niveles altos de ácido úrico pueden ser de causa exógena, por la ingesta de alimentos particularmente ricos en nucleoproteínas, como carnes rojas, vísceras de animales, embutidos, mariscos, frutos secos, etc. (4)

Existen otros muchos ejemplos de diagnóstico y tratamiento de los EIM, donde el empleo de las hipótesis de diagnóstico clínico es complementado con la utilización adecuada de novedosas tecnologías. (2, 3)

La fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), es una enfermedad que se reporta con cierta frecuencia, está bien descrita en la literatura, como un error innato del metabolismo, autosómico recesivo, atribuible a la deficiencia de la enzima fenilalanina-hidroxilasa (PAH), con una prevalencia que difiere en las distintas poblaciones y va de 1:2,600 en población turca, 1:10,000 en población caucásica y hasta de 1:200,000 en judíos Ashkenazi. El 98 % de los casos se debe a mutaciones patogénicas en el gen PAH, de las que se han descrito más de 550. Alrededor del 80 % de estas mutaciones son del tipo puntual, que cambian el aminoácido, generan un codón de paro prematuro o afectan a los sitios, donador o aceptor, de empalme y que se ubican en los intrones. (5) Todo este conocimiento es el resultado del desarrollo alcanzado por especialidades entre las que resalta la genética.

La unidad del empleo certero del método clínico, con los avances tecnológicos, abre las puertas a nuevas opciones terapéuticas, al diagnóstico prenatal y a la prevención y/o mejor manejo de estas enfermedades, en la medida de lo posible, partiendo del adecuado asesoramiento genético en familias con perfiles de riesgo.

En la Revista Electrónica “Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta” se han publicado varios trabajos, donde se muestra el empleo adecuado del método clínico y se hacen llamados al rescate del mismo. Por otro lado, se publican con cierta frecuencia resultados del estudio genético de diferentes enfermedades existentes en la población tunera. En la medida que continúen los avances del sistema nacional de salud, debe ser más frecuente la publicación de artículos, donde esté explicita la unión existente del método clínico y los avances tecnológicos.

La búsqueda y desarrollo de un nuevo medicamento son dos fases que condicionan lograr un producto útil en la terapéutica. La búsqueda comprende toda la fase que permita asegurar que el compuesto propuesto tiene un perfil deseable de actividad; comprende desde la síntesis, el aislamiento de la fuente natural, o la obtención biotecnológica y toda la fase preclínica, incluida la toxicología; garantizando que el compuesto es aceptable, en cuanto a eficacia y seguridad, para su ensayo en seres humanos. Se estima que esta fase puede necesitar para su ejecución hasta unos seis años, en dependencia de las condiciones tecnológicas existentes. La segunda fase, desarrollo del fármaco, comprende los estudios clínicos y el registro farmacéutico y puede durar otros seis años, extendiendo todo el proceso a unos 12 años, siempre condicionado por la infraestructura tecnológica y disponibilidad de recursos del país donde se desarrolle. El costo suele estar por los cien o más millones de dólares por cada nuevo medicamento que salga al mercado. Lo más alarmante es que sólo una de cada 10 000 moléculas ensayadas pasa a la fase de desarrollo; de ellas, una de cada 100 000 supera los ensayos clínicos y logra registrarse y sólo tres de cada diez nuevos medicamentos registrados recupera su inversión inicial. Por tal motivo, el diseño racional de fármacos constituye una herramienta casi indispensable en el desarrollo actual de nuevos medicamentos, contribuyendo a un aumento de las posibilidades de éxito y a un decrecimiento sustancial de los costos. (1, 2) El desarrollo de medicamentos cada vez más seguros, adecuados y efectivos en el tratamiento de enfermedades, es una tarea que requiere del esfuerzo coordinado e inteligente de un elevado número de profesionales de distinta formación.

Si se conoce la base biológica de una enfermedad o de un desarreglo metabólico, es posible diseñar un medicamento, utilizando un mecanismo de aproximación al proceso patológico. Cuando se conoce este proceso en su base molecular y se pueden definir las moléculas implicadas en el mismo, es posible diseñar medicamentos que interactúen con la molécula responsable, de tal forma que la modifique y con ello la patología. Lo primero sería definir la base molecular del proceso patológico, para lo cual es preciso conocer los diversos pasos implicados en lo fisiológico que conlleva la realización de una función normal y el conocimiento de qué paso, exactamente, es el que está alterado en la situación patológica. La lectura del genoma humano significó un salto de avance en este sentido, constituyendo un referente para el auge de la medicina a nivel molecular. A pesar de la declarada complejidad, rigurosidad y costos de la producción de medicamentos, que una vez registrados cuentan con una detallada ficha técnica con toda la información necesaria para los profesionales, y el tradicional prospecto para los pacientes, existen profesionales que prescriben medicamentos que obvian esta información, o al menos no siguen lo establecido en ellas. Modifican las dosis, irrespetando todos los resultados de las minuciosas investigaciones de la farmacodinámica y la farmacocinética realizadas a esos medicamentos. En ocasiones pueden hasta pretender indicar el medicamento en una afección para la cual no ha sido aprobado, desconociendo las más elementales reglas éticas que rigen la experimentación en humanos y las regulaciones del sistema de salud cubano, que cuenta con un órgano rector para los ensayos clínicos. Afortunadamente, en las unidades organizativas del sistema de salud existen órganos asesores, consejos científicos y comités de ética de la investigación, que tienen la función de evitar que estas cosas ocurran. En este sentido es necesario abordar el tema de la formación de los profesionales médicos. Los programas de estudio actuales de la farmacología no disponen del fondo de tiempo necesario para profundizar conceptos básicos que permitan comprender aspectos medulares de farmacodinámica y farmacocinética, igual ocurre con los contenidos relacionados con el proceso de búsqueda y síntesis de nuevos fármacos, la experimentación con medicamentos y los ensayos clínicos. No todo este bagaje de conocimientos puede quedar para la formación posgraduada. Diseño de fármacos por métodos tradicionales Se centran en el descubrimiento de nuevos compuestos considerados como líderes o cabezas de serie, y su posterior variación estructural. En la búsqueda del cabeza de serie se pueden aplicar varios métodos, como: el empleo de productos activos presentes en drogas utilizadas en la medicina tradicional o el estudio de nuevos compuestos obtenidos por síntesis química o biotecnología. Ambos métodos requieren de la existencia previa de una amplia batería de ensayos biológicos cuidadosamente diseñados, que permitan determinar con rapidez y de manera inequívoca la actividad biológica de los nuevos compuestos. Una vez encontrada y definida la cabeza de serie se hace necesario la exploración de la serie por modulación de su estructura con el fin de encontrar un producto mejor. El objetivo que se propone es encontrar nuevos y mejores medicamentos con superior actividad, mejor biodisponibilidad, menor toxicidad y mínimas reacciones secundarias. (3, 4) Diseño de fármacos asistido por computadoras Existen numerosos métodos experimentales para determinar la estructura molecular de una sustancia, donde predomina la difracción de rayos X y otras varias técnicas espectroscópicas. Con el desarrollo alcanzado por la computación y la química computacional, la modelación de estructuras moleculares constituye complemento de estos métodos, capaces de generar datos con una amplia aplicación en la investigación experimental, tanto para la interpretación de los resultados obtenidos como la planificación de futuros, así como para deducir información no asequible experimentalmente. En especial se han desarrollado los métodos asistidos por computadoras que relacionan la estructura química con la actividad biológica, que suelen dividirse en dos grandes categorías: los métodos Structure-Activity Relationship (SAR) y Quantitative Structure-Activity Relationship (QSAR). SAR. Para el desarrollo de nuevos fármacos por estas vías es necesario determinar las características estructurales que garanticen se logre la unión al receptor. Existen dos formas fundamentales para ello, dependiendo de si se conoce, o no, la estructura del receptor. El conocimiento de la estructura del receptor simplifica el estudio de identificación del farmacóforo. En la actualidad existen bancos de datos de estructuras tridimensionales de macromoléculas biológicas, obtenidos por difracción de rayos X y otras técnicas experimentales. Esto permite construir o diseñar nuevas estructuras que intencionalmente se inserten y ajusten de forma exacta al receptor, siendo fuente interesante de generación de nuevas entidades farmacológicamente activas. En el segundo caso, el trabajo está destinado a la búsqueda de las secuencias en la estructura química de múltiples ligandos que se unan a un mismo receptor. Para esto se utilizan una serie de programas que permiten la visualización tridimensional de las estructuras en esta serie, con una variación sistemática de la estructura química de los ligandos, así se llegan a identificar aquellas regiones de la moléculas que son indispensables para la actividad, y aquellas que pueden ser sustituidas con variaciones pequeñas que mejoren las características del potencial fármaco. QSAR. Para realizar un estudio de este tipo es necesario que la actividad biológica del fármaco, producto de su interacción con el receptor, sea una función de las características estructurales de la molécula. Además, que existan propiedades globales (hidrofobicidad, carga neta, solubilidad, entre otras) y locales (distribución de la hidrofobicidad, carga, volumen en determinadas posiciones, etc.) que puedan ser cuantificadas mediante ciertos parámetros. Existirá una función matemática que relacione los cambios de actividad biológica con los cambios en las propiedades globales y locales, aunque puede ser que no sea sencillo ni evidente obtenerla. Tradicionalmente se realiza el tratamiento estadístico de los datos por métodos multivariados. En ellos se valora la actividad biológica como variable dependiente del conjunto de descriptores moleculares. Como resultado de ésto se obtienen modelos que describen la actividad biológica como una determinada función matemática de los descriptores moleculares, que pueden ser estructurales o químico-físicos. Estos modelos adquieren un carácter predictivo que inducen a la síntesis del posible nuevo fármaco. (3-4) Los profesionales que prescriben medicamentos no tienen que ser expertos en el diseño de los mismos, pero sí deben estar conscientes de la complejidad y el alto rigor científico de estos procesos, comprender que los resultados de estudios de estabilidad de las diferentes formulaciones, biodisponibilidad, la farmacocinética y farmacodinámica, permiten elaborar la ficha técnica con todas las especificicaciones para su indicación, la cual es preciso que si conozcan bien. No respetar esta información en el momento de la prescripción puede conllevar al fracaso terapeútico, sin que el fármaco o el paciente sean los verdaderos responsables. Además, es preciso recordar que los medicamentos son metabolizados por el organismo y suelen tener efectos no deseados, los cuales se acentúan con dosis o intervalos de dosificación modificados respecto a lo establecido. De más está decir la necesidad constante de buscar información científica al respecto; aquí existe otra fortaleza en el sistema de salud cubano, la red Infomed, con una gran variedad de servicios que permiten el acceso a poderosas bases de datos especializadas en temas biomédicos. A la universidad médica le debe corresponder garantizar la formación de profesionales con más conocimientos, que dominen la farmacología y tengan las bases para comprender mejor una medicina que cada vez va más a los niveles moleculares y celulares.